‫الرئيسية‬ لقاءات استرداد نفقات العلاج .. لماذا ؟ .. لمن ؟ .. وكيف ؟
لقاءات - 21 أغسطس، 2016

استرداد نفقات العلاج .. لماذا ؟ .. لمن ؟ .. وكيف ؟

دكتور حسين سلام
دكتور حسين سلام
دكتور حسين سلام

حوار أجراه سامح هلال ….


استرداد نفقات العلاج .. هاجس ينتاب كل من يضطر إلى إجراء عملية عاجلة أو شراء مستلزمات طبية ثم يتوجه إلى التأمين الصحي لاسترداد ماقام بإنفاقه ثم يفاجئ بمبلغ يقل كثيراً عما تم إنفاقه فعلاً .. ترى ما السبب ؟؟ ولما يضطر المواطن إلى دفع قيمة الخدمة الطبية من جيبه الخاص ؟؟ وماهي الإجراءات اللازمة لاسترداد نفقات العلاج ؟؟ حملت هذه الأسئلة إلى السيد الدكتور/ حسين سلام نائب وكيل الوزارة لفرع الغربية ليكون الحوار التالي :

• ما معنى استرداد نفقات العلاج ؟
– خدمة يقدمها التأمين الصحى للتيسير على المنتفعين فى حاله حدوث حالة طارئة لمنتفع مما يضطره الى الحصول على الخدمه من جهه طبيه اخرى على حسابه الخاص ثم يقوم باسترداد نفقات هذه الخدمه من التأمين الصحى وقد تصل تكلفة هذه الخدمه بالفرع الى ما يزيد عن نصف مليون جنيه .
• لماذا يضطر المريض الى دفع نفقات العلاج ؟
– يضطر المريض الى ذلك فى حاله حدوث حاله طارئه له مما يستدعى حصوله على الخدمه الفورية من اقرب مستشفى او جهة علاجيه غير منتميه للتأمين الصحى .
• ما سبب نقص قيمة المسترد عن المبلغ الذى قام المريض بدفعه ؟
– اهم اسباب ذلك هى انه يتم حساب نفقات العلاج بالنسبه للادويه المنصرفه حسب سعر مناقصه وزارة الصحة وليس سعر السوق اما بالنسبه للخدمات الطبيه يتم حسابها حسب تكلفة هذا الخدمه بالمؤسسات العلاجيه وتختلف عن القيمة الفعليه التى تلقى بها المنتفع الخدمه من مستشفيات او جهات صحيه اخرى ، واحياناً يحصل المنتفع على خدمه من جهه خارجيه وتكون غير موجوده بالتأمين الصحى وكل ذلك يؤدى الى نقص المسترد من المبلغ الذى قام المريض بدفعه .
• ما هى الضوابط التى تضعها الهيئة العامة للتأمين الصحى فى هذا الصدد ؟
– الادارة المركزيه للشئون الطبيه بالتأمين الصحى وضعت بعض الضوابط لمشروع استرداد نفقات العلاجى وهى :
1- الابلاغ عن الحاله فى مده لا تزيد عن 48 ساعه .
2- ان تكون الحاله طارئة مما يتطلب حصولها على خدمه صحية فورية .
3- رد نفقات العلاج بالنسبه للأدوية يكون باسعار مناقصة وزراة الصحة .
4- المؤسسه العلاجيه تعتبر المرجع فى تحديد سعر الخدمه المقدمه والتى سوف يسترد قيمتها المنتفع .
• ما هى المستندات الواجب تقديمها لاسترداد ما تم دفعه ؟
– المستندات المطلوبه تنظمها القرارات الصادره من الادارة المركزيه للشئون الطبية وهى :
1- فاتورة أصليه ورسميه ومعتمده محتويه على رقم مسلسل والسجل التجارى ورقم البطاقة الضريبية .
2- كشف تفصيلى بالادوية والمستلزمات الطبية المنصرفة .
3- تقرير طبى من المستشفى يوضح ميعاد دخول وخروج المريض .
4- تقديم ما يفيد ان المنتفع على رأس العمل اذا كان يعمل فعلياً .
5- يتم عرض الحاله على استشارى فى نفس التخصص لمعرفه اذا ماكانت الحاله طائة وتستوجب العلاج الفورى ام لا.
6- تقديم طلب لادارة الخدمات الطبيه به بيانات المريض التفصيلية .
7- اذا كان المريض متوفى يتم تقديم شهادة الوفاه واعلام الوراثة وصور البطاقات الشخصية للورثة .
• ما هى الاخطاء التى يقع فبها المنتفع والتى تؤدى الى عدم القدرة على استرداد نفقات العلاج ؟
– من اهم الاخطاء التى يقع فيها المنتفع هى :
1. عدم الابلاغ فى خلال 48 ساعه من تلقيه الخدمه .
2. التأخر فى طلب رد نفقات العلاج فى مده تزيد عن ثلاثة أشهر .
3. احياناً يكون المنتفع غير حامل لبطاقة التأمين الصحى بالرغم من انه مؤمن عليه ويسدد الاشتراكات .
4. عدم ادراك المنتفع بالخدمات التى يقدمها التأمين الصحى مما يؤدى الى تلقيه خدمه من الخارج غير موجوده بالتأمين مما يؤدى الى وجود فرق كبير فى الحساب بين المبلغ الذى قام المنتفع بتسديده وبين المبلغ الذى يقوم باسترداده من الهيئة .

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

‫شاهد أيضًا‬

س وج.. كل ما تريد معرفته عن خراج الأسنان

يصاب نسبة كبيرة من الأشخاص بخراج الأسنان هذا الأمر الذي يعوقهم علي تناول الطعام أو الكلام،…